Рисковать, признавая значимость другого. Межличностные отношения в пространстве психотерапии
«Единица изучения в психотерапии – не «проблема»,
с которой пришел пациент, например, импотенция;
или поведенческий стереотип; или диагностическая
категория заболевания, например, истерия
или фобия и т.д. Наша единица изучения скорее –
существование-двух-личностей-в-мире,
в мире, представленном в данный момент
комнатой психотерапевта»
Ролло Мэй
 |
|
| Фото: Павел Долганов |
Само формирование такой связи сопряжено с сильными тревогами и волнениями: являются ли чувства взаимными? Уникальны ли они? Не причинят ли они непереносимой боли? Сложатся ли вообще эти отношения или нет? Словом, в период формирования терапевтической связи в отношениях пациент-терапевт актуализируются все тревоги, которые присущи любым человеческим отношениям. Но отношения с психотерапевтом имеют очень важную отличительную черту: находясь в этих отношениях, мы стараемся говорить о них, по возможности отказавшись от непосредственных действий.
Потребность в другом человеке
С самого рождения и до конца своих дней человек глубоко нуждается в другом человеке. Вопросы, связанные с психологической близостью и дистанцией – центральные вопросы почти каждого психотерапевтического случая, с каким бы проблемами не обратился человек за помощью к специалисту.
М. – молодой мужчина, тридцати с небольшим лет обратился за психотерапевтической помощью в связи с тем, что к своим годам не имел опыта близких продолжительных отношений. М. глубоко нуждался в ком-то другом, но как бы он ни старался, построить что-то по-настоящему стоящее у него не получалось.
Первая встреча
Первая консультация всегда является весьма волнительным моментом, как для пациента, так и для психотерапевта. Еще до первой встречи в мыслях обоих потенциальных участников психотерапевтического процесса складываются представления друг о друге. Телефонный разговор, предшествующий личному контакту, служит источником огромного количества фантазий друг о друге. Тон голоса, адрес приемной, размер гонорара – все это запускает череду волнующих мыслей в пациенте о том, с кем, возможно, предстоит заглядывать в самые отдаленные уголки своей души. Нет и речи о том, что этот процесс имеет одностороннее движение – вовсе нет. Первые слова, время, в которое звонит потенциальный пациент, кто направил, какие вопросы посчитал необходимым задать – все это влияет на то, с каким чувством специалист – психолог, психотерапевт – впускает нового пациента в кабинет первый раз.
Помимо некоторой фактической информации, которую нелишне будет получить во время первичной консультации, первая встреча – это еще и начало построения личных связей. Сложится ли работа, будет ли это только консультация или несколько встреч или же первая встреча послужит отправной точкой длительной работы – вот вопросы, тревожащие участников психотерапевтической пары. Опасность «отвержения» – нежелание одной из сторон вступать в длительны отношения – пожалуй, даже, не так страшна, как опасность взаимного согласия продолжить работу. Вздох, когда дверь закрывается за пациентом, который решил ограничиться одним-двумя визитами, это не только вздох сожаления о чем-то не сложившемся, это еще и вздох облегчения. Договоренности о длительной совместной работе – это не только предвкушение нового, неизвестного, это еще и тревоги перед этим новым и неизвестным, перед трудностями, внушаемыми любыми серьезными отношениями.
На первую встречу М. пришел вовремя или чуть раньше. Когда я вышел в приемную, чтобы пригласить его в кабинет, он встал, узнав меня, и крепко пожал протянутую руку. Мы вошли в кабинет и, не дожидаясь приглашений, он сам задал вопрос: наверное, вы хотите знать, почему я здесь? Я ответил утвердительно, и он начал свой рассказ о неудачах в отношениях. Общение с ним было приятным: он был открыт, но не развязен, эрудирован и начитан, но не заносчив. В ходе первой встречи, он сообщил, что понимает, что его проблемы в отношениях не решаются быстро, и он давно уже думал о том, чтобы пройти курс психотерапии. Пару лет назад он даже предпринимал попытку обратиться за психологической помощью к приятелю своего знакомого, с которым они пару раз пересекались. Но именно эти пересечения не дали возможности перейти к серьезной работе.
Своими основными проблемами М. считал проблемы в отношениях. Депрессивные эпизоды, регулярно случавшиеся с позднего подросткового возраста, скорее всплыли по ходу разговора, нежели были представлены, как симптомы, с которыми необходимо работать. Когда выяснилось, что его подавленные состояния не дают возможности реализоваться профессионально, я спросил, не думал ли он о том, что психотерапия могла бы помочь ему в работе, на что он очень удивился и ответил, что не думал о такой возможности, но был бы рад, если это произойдет.
Как я уже сказал, в ходе первой встречи у меня возникла симпатия к М., думаю, М. чувствовал это и в связи с этим к концу встречи предпринял удививший меня шаг. За несколько минут до окончания сессии, когда я уже вкратце сообщил М., как я понимаю его проблемы, и собирался порекомендовать курс психотерапии, он вдруг совершенно неожиданно рассказал о мелких кражах, которые он совершал в детстве. Это было очень неожиданно, как бы поперек разговора. Времени что-то спросить, уточнить, тем более обсудить эти факты не было, да и обсуждение того, почему, как и зачем он воровал, в данный момент мне казалось не столь уж важным. Иногда содержание рассказа имеет второстепенное значение, по сравнению с тем эффектом, которое этот рассказ должен произвести на слушателя. Я спросил М., почему он решил рассказать об этом сейчас? М. ответил, что считает важным, чтобы я знал об этих фактах его жизни. Моим же предположением было то, что дистанция, установившаяся между нами, была слишком близкой для М.. Тесный контакт, похоже, пугал М.. Его рассказ о случаях воровства был попыткой увеличить эту дистанцию. Обо всем этом я только подумал, но ничего не сказал, однако решил повременить с предложением длительной терапии. Мы договорились встретиться несколько раз, после чего определиться, будет ли дальнейшая работа целесообразной и перспективной.
Договоренности о длительной психотерапии были достигнуты только через месяц, мы договорились встречаться дважды в неделю, не назначая конкретной даты окончания работы.
Начало работы
Среди знакомых М. не было друзей, с которыми бы он сошелся достаточно тесно, его бурные романы никогда не продолжались более двух-трех месяцев. Часть этих романов была с женщинами старше его, некоторые из них просто использовали М. как сексуальный объект (впрочем, это было взаимно), другие испытывали симпатию и влюбленность. Сам М. не вовлекался в тесный эмоциональный контакт, всегда заранее зная, что эти отношения очень скоро закончатся. Часть отношений М. заводил с женщинами своего возраста. Расставшись с одной из них по окончании ВУЗа, М. несколько месяцев находился в глубокой депрессии. Назвать какую-то конкретную причину разрыва М. не смог, сказав лишь то, что на протяжении всего периода отношений они бесконечно ругались «не из-за чего». В тот же период возникшие проблемы с трудоустройством лишь усугубили состояние. В течение всей жизни обычно приветливый и веселый М. периодически бывал в депрессивном состоянии. В такие периоды его работоспособность падала, он не мог сосредоточиться на каком-либо деле и, видимо поэтому, в настоящее время занимал не столь высокое социальное положение, как мог бы. Жил М. со своими родителями, отношения с которыми он характеризовал как откровенно плохие: контакта с отцом не было никогда, и те редкие моменты, которые М. проводил с отцом, вспоминались как пустые и лишенные всякой теплоты и сочувствия. Отец много работал и мало времени уделял сыну, будучи «настоящим мужиком» соответствующим образом пытался воспитывать и М.. Мать М. так же мало заботилась о нем, следя скорее за формальными вещами («одет, обут, накормлен»), контролировала. Когда М. подрос, то начал противостоять контролю матери, что приводило к бурным столкновениям. Тогда же и появилась раздражительность, которая осложняла отношения с окружающими и сегодня, особенно с матерью. Единственным человеком, о ком М. всегда отзывался с теплотой, была его бабушка, жившая с ними и, по-видимому, действительно с большой любовью относившаяся к М.
Очень скоро стало понятно, что, будучи весьма притягательными, близкие отношения представляли серьезную опасность для М. и сопряжены с сильной тревогой. Пытаясь осмыслить его личную историю, мы пришли к заключению, что депрессивным состояниям чаще всего предшествовал болезненный – хотя далеко не всегда М. признавался себе в этом – разрыв отношений. Иногда женщины оставляли его, и М. оставалось только утешать себя мыслью, что он все равно ни на что не рассчитывал. Когда же женщина проявляла к нему более стойкий интерес, чувства М. к ней охлаждались, он чувствовал себя в западне, пойманным и неспособным выйти из обременительных отношений.
Отношения с психотерапевтом
Психотерапия была бы пустым и совершенно бесполезным занятием, если бы мы пытались лишь рационально осмыслить происходящее с пациентом в жизни. Однако, как уже было сказано выше, прежние сценарии вновь повторяются в новых отношениях пациент-психотерапевт, старые конфликты оживают и на авансцену выходят спрятанные в глубине души чувства. Привычные защиты и нападения, надежды и разочарования вновь разворачиваются в пространстве между двух кресел. Психотерапевтический сеанс – это место, в котором прошлое, настоящее, и будущее, «если» и «может быть» сходятся и переплетаются. И оба участника этого процесса должны не просто хорошенько обдумать все, но также вынуждены пережить все роли жизненной драмы пациента. Временами психотерапевт как бы становится отвергающим родителем, временами сам играет роль отвергнутого ребенка, которым когда-то был пациент. Порою, мы как будто вступаем в сговор с пациентом против ополчившегося на него мира, порою, мы – сами тот самый ополчившейся мир. Огромный мир пациента на этот час сужается до небольшого пространства кабинета и, словно в детской игре, куклы, плюшевые мишки и солдатики оживают, давая возможность выразить скрытое.
Явление, о котором идет речь, было открыто и описано более ста лет назад Фрейдом и названо им «переносом» или «трансфером». Пациент как бы переносит на своего психоаналитика те чувства, которые он испытывал или испытывает к значимым людям из своего прошлого. Со времен Фрейда концепция переноса много раз пересматривалась и развивалась (и продолжает пересматриваться и развиваться по сей день).
Но как бы мы ни смотрели на это явление, работа с переносом продолжает оставаться важной частью психотерапевтического процесса.
Довольно скоро амбивалентность к близким отношениям (стремление к близости и страх перед ней) стало проявляться и в терапии. Мы встречались дважды в неделю, однако одну или две встречи в месяц нам приходилось пропускать по причине моих отъездов. Разумеется, я знал заранее график своих поездок и согласовывал расписание с М., однако эти отъезды были достаточно болезненны для М., но говорить он об этом не мог. Сессии накануне моих отъездов были наполнены гневом в адрес холодных родителей, бросавших его на произвол судьбы, в дни оплаты он рассказывал истории об использовавших его женщинах, которым не нужно ничего, кроме денег. Мои попытки связать его чувства гнева с текущей ситуацией в терапии не приносили успеха, М. как будто не замечал моих высказываний на этот счет или отмахивался: «нет, все нормально» или обесценивал: «ничего, я прекрасно справляюсь и без наших встреч», «отлично, в этом месяце сэкономлю на пиво». Вообще обесценивание, сведение нашей работы к чему-то малозначимому для него было основной защитой от вовлеченности в терапию. Впрочем, этим же способом он отлично пользовался и за пределами моего кабинета в течение почти всей своей жизни. Причем очередная волна обесценивания всегда накатывала после малейших намеков на отвержение с моей стороны: я не ответил и не сразу перезвонил, после его звонка, когда он хотел перенести встречу; я не прочитал книгу, которую он упоминал несколько встреч назад и рекомендовал к прочтению. М. было важно все время поддерживать некую симметрию в наших отношениях: когда я сообщил о том, что скоро переезжаю в другой офис, он моментально поведал историю о том, что на днях всерьез думал о том, чтобы переехать жить в другую страну. Впоследствии он ни разу не вернулся к этим разговорам. Как-то раз он попросил перенести одну из встреч на неделе на другой день. Мы нашли устраивающее обоих время, но я предупредил, что это временный вариант, т.к. через несколько месяцев я буду занят в этот день, и у меня уже есть планы. Он согласился, но когда я за пару месяцев напомнил ему об этом, предложив поискать новый вариант, он ответил, что не стоит этого делать, потому что, скорее всего, мы уже скоро закончим работу. Я сказал, что удивлен, т.к. изначально М. планировал продолжать работу более длительное время. М. ответил, что это действительно так, а слова насчет завершения работы – просто первое, что вырвалось у него само собой еще до того, как он успел что-либо подумать. Я заметил, что схожим образом он реагирует не только сегодня и не только на изменения в расписании, и что многие отношения в его жизни заканчивались схожим образом. Он согласился. Обсуждение этой спонтанной реакции позволило М. еще раз взглянуть на то, как он справляется с тревогами в отношениях с людьми. Однако, согласиться с тем, что для него являются болезненными эти изменения в расписании он не мог.
Вклад психотерапевта
Все время помня о том, что участников психотерапевтических отношений двое, мы не можем не сказать о роли второго – психотерапевта.
Чувства последнего, разумеется, не могут остаться не задеты. Открытое как помеха терапевтическому процессу явление контрепереноса быстро перестало рассматриваться лишь в негативном смысле. Вся совокупность переживаний психотерапевта в адрес пациента может быть весьма ценным диагностическим и терапевтическим инструментом. Миф о нейтральной позиции, как идеале, к которому должен стремиться специалист, давно развеян. Это вовсе не значит, что мы должны поддаваться любым своим импульсам в адрес тех, кому стремимся помочь. Также, мы как профессионалы не можем принимать решений за наших пациентов, особенно если речь идет о важных решениях, которые будут определять дальнейшую жизнь человека. Риск решать собственные проблемы за счет других людей очень велик в помогающих профессиях. Однако стоит помнить, что своим присутствием, что бы мы ни делали или не делали, мы оказываем очень сильное вмешательство в ход психотерапевтического сеанса. Все время мы оказываемся вовлеченными в бесконечное количество разыгрываний.
Вопрос того, до какой степени психолог или психотерапевт допускает свое личное влияние на жизнь пациента не так прост как кажется. Если во время сеанса речь идет о незначимом выборе – какое платье надеть на вечеринку или куда поехать в отпуск – нам просто сохранять нейтральность, ясность ума. Разумеется, в экстремальных ситуациях, когда способность пациента выбирать нарушается, нам приходится делать выбор за пациента. Речь идет о тех ситуациях, когда требуется наше вмешательство: психотерапевт имеет полное право настойчиво рекомендовать воздержаться от проявлений насилия в реальной (не фантазийной) жизни, от употребления наркотиков или алкоголя, от самодеструктивного поведения. Кому-то из коллег, возможно, приходилось разговаривать со своими пациентами о необходимости госпитализации или настаивать на медикаментозном лечении.
Но есть ситуации, и с ними нам приходится иметь дело в повседневной практике, когда выбор не столь очевиден, а правильного решения в принципе не существует: сделать аборт или сохранить беременность, остаться в семье или попытаться построить новые отношения с другим человеком, продолжить лечение, но провести остаток жизни в больнице или, оставив себе меньше времени, провести его со своими близкими. Влияние таких выборов на жизнь человека весьма велико, а эмоциональная вовлеченность бывает настолько сильной, что способность осмыслить происходящее и принять решение утрачивается.
М. переживал непростой период. Мы неплохо работали, и М. проявлял все больше амбиций в отношении работы, что было отмечено руководством, и М. продвинулся по карьерной лестнице, получил новую должность, несколько человек в подчинение (его сослуживцы, с которыми он работал до назначения наравне) и прибавку к зарплате. Руководить своими новыми подчиненными было непросто, но основные проблемы стали возникать в отношениях с начальником, который, по мнению М., требовал очень многого, но совсем не помогал ему справляться с новыми обязанностями. М. чувствовал себя «брошенным бултыхаться самостоятельно» (давайте запомним эту метафору, потому что об этом опыте речь пойдет еще и в следующем разделе). Периоды уныния сменялись раздражительностью, М. пытался справиться с работой, а я, как мог, старался помочь ему в этом. Много времени мы посвящали обсуждению и анализу его чувств в адрес начальника. И во время разговоров на эту тему, часто всплывал образ его отца, холодного и отстраненного, занятого своими делами, не способного к сочувствию и интересу к насущным проблемам сына. Эта работа была не очень продуктивной, т.к. новое положение М. в качестве начальника оставалось весьма шатким: его распоряжения выполнялись плохо, начальство оставалось недовольным, и однажды, придя на очередную встречу, М. заявил, что собирается увольняться с этой работы.
Вся сессия была посвящена этому вопросу. Выяснилось, что накануне между М. и начальником произошла ссора, в ходе которой, моему пациенту намекнули, что его не снимают с должности только потому, что пока нет другой подходящей кандидатуры. М. вполне обоснованно считал это манипуляцией, был разгневан и полагал, что увольнение – единственное решение. Ближе к концу встречи, когда М. сообщил, что собирается завтра же написать заявление, я сказал, что этого делать не стоит. Он был очень удивлен, даже обескуражен этим моим заявлением: никогда ранее я не говорил ему, что делать, а что нет.
М. попытался возразить, сказав, что я, как его мать, пытаюсь его контролировать и диктовать свою волю, но я ответил, что это не так: я не принуждаю его к какому-либо решению, но предлагаю еще раз все взвесить и обдумать и принимать решение не на эмоциях, в конце концов, уволиться он всегда успеет. Я так же добавил, что сейчас он находится не в том состоянии, когда может принимать важные решения и, что моя работа, как психотерапевта – создать ему условия, в которых он сможет выбрать лучшее для себя.
Характер последовавших за этим разговором встреч сильно изменился: разговоры об отце, детстве и т.д. отошли на второй план, мы обсуждали вопросы, связанные непосредственно с работой, и, в ряде случаев, мне приходилось весьма активно отклонять попытки М. уйти в сторону от этих обсуждений. Мы взвешивали, что он приобретает, оставшись на этой работе: работа, которая ему нравилась, открывшиеся возможности роста, финансовая стабильность и планы на отдельное от родителей проживание. Обсуждали, что потеряет, если останется (ничего, кроме потрепанных нервов не нашли, но с этим решили, справимся). Я был активен, как никогда ранее: «вы полагаете, с прибавкой все равно не хватит на съемное жилье? Вы считали? Давайте посчитаем», «вы говорили об этом с вашим начальником? Нет? Думаю, вам стоит обсудить этот вопрос», «я понимаю, что это трудно, но вам важно не просить своих подчиненных сделать их работу, вам нужно руководить людьми, ставить задачи, давать сроки, требовать выполнения. Давайте разберем, как это было на той неделе» и т.д.
В какой-то момент М. перестал возвращаться к ситуации на работе, стало понятно, что ситуация уже не стоит так остро, как раньше и стало возможным обсуждать другие темы. Что помогло М.? Что оказалось действенным? Прямое руководство? Возможно, но, уверен, лишь отчасти. Вовлеченность терапевта позволила этому конкретному пациенту почувствовать себя важным и нужным, тем, в ком заинтересованы и за кого переживают. Рассказы про холодного отца и отстраненного начальника были своего рода намеками на мою холодность и отстраненность, скрывавшуюся нейтральной позицией, предписанной нам профессиональной традицией. Способность уловить такого рода намеки дает нам возможность работать более эффективно и действительно помогать нашим пациентам. О том, как звучат эти намеки в рассказе пациента, я хочу рассказать в следующем разделе.
О чем мы говорим
Одна пациентка спросила меня однажды о том, почему я не перевожу любую тему на разговор ее о детстве, родителях, братьях и сестрах, ведь именно этим занимаются психологи? Обсуждая этот вопрос в данной статье, я умышленно опускаю здесь его переносные смыслы. Здесь мне хотелось бы ответить на его явное – манифестное – содержание. Действительно, почему? Ответ может показаться несколько неожиданным: потому что в этом нет необходимости. Разумеется, на первых встречах, в самом начале работы я стараюсь узнать как можно больше о пациенте, его прошлом, детстве, родителях, отношениях в семье и т.д. Несомненно, все это является очень ценной информацией. Конечно же, в процессе совместной работы мы много раз возвращаемся и к обсуждению детства и к обсуждению отношений с родителями. Однако, сужать наши диалоги исключительно до обсуждения этих тем (впрочем, как и исключать эти темы из разговора) было бы упрощением и уплощением психотерапии. Мы говорим о том, о чем говорит пациент, понимая что за каждым словом скрывается множество смыслов.
Цель нашей работы состоит вовсе не в том, чтобы воссоздать (или хуже того – вспомнить) детство, детские травмы и т.д. Поле, на котором разворачивается работа – не прошлое, а настоящее. Цель работы – содействовать серьезным изменениям в жизни и личности обратившегося за помощью человека, помочь ему строить хорошие отношения, понимать себя, справляться с тревогами и страданиями. Для этого мы должны понять то, как функционирует психика, какие бессознательные процессы и каким образом влияют на текущую жизнь пациента.
Бессознательное – не вещь, которую мы можем наблюдать непосредственно. Его присутствие мы можем ощущать через те или иные эффекты, лишь косвенно, раскрывая скрытые смыслы слов, фраз, поступков. Фрейд, говоря о проявлениях бессознательного, обращался к содержанию сновидений, симптомам и ошибочным действиям (оговорка, опискам и т.д.), анализу переноса, контрпереноса. Сегодня, расширяя спектр материала, доступного для исследования бессознательных механизмов, в этот список можно включить непосредственные рассказы пациента. Наличие актуальной «горячей» темы будет обязательно проявляться в повествовании занятого самоисследованием человека, если он позволяет себе размышлять о том, что его действительно волнует в этот конкретный момент. Наша задача – внимательно слушать: главная тема появится, о чем бы ни говорил человек.
Чтобы пояснить свою мысль я хотел бы вернуться к клиническому материалу.
М., вернувшись после выходных с дачи, начал встречу с более чем заурядного рассуждения на тему стоящей за окном погоды, после чего перешел к рассказу о бабушке, которая преждевременно и неосмотрительно высадила рассаду, чем вызвала сильный гнев моего пациента. Как выразился сам М., гнев был по делу, ведь еще возможны резкие похолодания, но чувства были столь интенсивны, что ему самому были удивительны: почему его, всегда равнодушного к бабушкиным сельскохозяйственным работам, это так задело?
Я ответил, что, должно быть это ужасно, когда взрослый умный наделенный возможностями человек, на которого возложена забота о чем-то или ком-то слабом и беззащитном, ставит этого слабого и беззащитного в опасную ситуацию.
После этого высказывания тема сменилась, и мы вернулись к обсуждению вопросов, занимавших большую часть времени предыдущих сеансов, – его отношениям с отцом. Сегодня М. рассказал, как отец учил его плавать, выбросив из лодки в воду, позволяя держаться лишь за весло.
А через несколько сессий М. впервые заговорил о том, что его тревожит предстоящий летний перерыв в нашей работе. Впервые за много лет М. прямо и открыто говорил о том, что нуждается в другом человеке. Признание этой потребности стало для него важным шагом к построению близких отношений.
Итак, три отдельных рассказа:
- Бабушка высадила рассаду уже на этих выходных. А ведь еще возможно похолодание.
- В детстве мой отец учил меня плавать – он просто выбросил меня из лодки. Это было ужасно.
- Ваш отпуск очень некстати, ведь именно сейчас мне так необходима ваша помощь. Даже не знаю, как я со всем этим справлюсь.
Несмотря на то, что в каждом высказывание речь идет об очень разных событиях в жизни пациента, без труда можно усмотреть во всех этих отрывках общий мотив, общую тему. Отбросив в сторону конкретику слов, мы можем предположить, что во всех трех высказываниях речь идет о каком-то схожем эмоциональном опыте. Если мы попробуем схематически представить сюжет этих трех рассказов, то он будет выглядеть примерно следующим образом: кто-то большой наделенный большими возможностями и властью (бабушка, отец, психотерапевт) ставит маленького и зависимого (рассада, ребенок, пациент) в трудные условия, подвергая тем самым опасности (ростки может побить мороз, ребенок – утонуть, пациент – потерпеть крах в своих делах). В каком-то смысле все эти истории – при всем их драматизме – лишь способ выразить те глубокие внутренние страдания, которые терзают рассказчика в сам момент рассказа. Все это способы рассказать о своем чувстве покинутости, которое сопровождает пациента на протяжении всей жизни и продолжает мучить сегодня, когда он находится у меня на приеме. Наша задача, как психотерапевтов – быть внимательными к этим намекам, реагируя на изменения в пространстве между нами и пациентом.
Парадокс психотерапевтических отношений
Возвращаясь к теме отношений пациент-терапевт, которые являются важной частью психотерапии, не могу обойти еще один важный вопрос, который, возможно, затерялся между строк статьи, но который обязательно должен прозвучать. Этот вопрос касается глубокого неразрешимого парадокса этих отношений. Близкие и глубоко личные отношения специалиста – психолога или психотерапевта – и его пациента или клиента – лишь одна сторона этих отношений, одна часть этого парадокса. Другая же его часть заключается в том, что эти отношения, возможно, самые формальные из всех возможных: мы встречаемся в определенное время и не пересекаемся за пределами психотерапевтического кабинета, пациент платит своему терапевту за его работу. Притом, что мы готовы делать многое для тех, кто доверил нам заботу о себе, существуют границы, позволяющие сохранить нам профессиональное отношение к пациенту.
Несмотря на то, что на время нашего сеанса мы как бы становимся для наших пациентов отцами и матерями – людьми, которые должны заботиться о них, всегда остается это «как будто», которое растворяется, когда заканчивается сеанс, и психотерапевты возвращаются в свою жизнь, к своим реальным детям, родителям, женам и мужьям. Вопрос, насколько гибкие это границы, всегда открыт: возможно ли отодвинуть время окончания сеанса? брать ли трубку, когда пациент звонит поздно? снизить ли стоимость, если финансовое положение пациента ухудшилось? и т.д. и т.п. Однако, какими бы ни были профессиональные границы наших отношений, эти границы существуют, и мы не можем игнорировать эту составляющую наших отношений.
Вторая сторона этого парадокса – формальность наших отношений – весьма непростой вопрос для обсуждения даже в профессиональной среде, еще больше затруднений возникает, когда этот вопрос поднимается в ходе психотерапии. Но, лишь поддерживая это странное сочетание удивительной человеческой близости и формальных профессиональных отношений, мы можем рассчитывать на успех нашего предприятия.
Утром, за несколько часов до встречи я позвонил М. и сообщил, что вынужден отменить наш сегодняшний сеанс. Накануне вечером мою жену госпитализировали, и мое присутствие в больнице было для меня важней работы, утром я обзвонил пациентов. Я не стал вдаваться в подробности, сообщив только, что у меня возникли неожиданные сложности, и что я смогу вернуться к работе на следующей неделе.
На следующую встречу М. пришел в негодовании. Его возмущение было связано с тем, что по имеющимся между нами договоренностям, он должен оплачивать пропущенные встречи, если не отменяет сеансы заранее. Какие санкции последуют за моими отменами – спрашивал меня М., - последует ли за такой отменой бесплатный сеанс? Я сказал, что очень сожалею о том, что наша встреча не состоялась, но бесплатных сеансов не последует, все, что я могу сделать в подобной ситуации – предложить очередную встречу в как можно более короткий срок. Аналогия с авиакомпаниями, задерживающими рейс, позволила М. немного успокоиться: ведь если рейс задержан, полет не становится бесплатным.
Однако этот инцидент послужил отправной точкой обсуждения новых тем. М. обвинил меня в том, что моя забота в его адрес обусловлена лишь деньгами, которыми он оплачивает наши встречи, что мое внимание покупается и не имеет отношения к моим пациентам. Отчасти защищаясь, отчасти пытаясь прояснить картину в его голове, я попытался расспросить, как он себе все это представляет: отношусь ли я ко всем своим пациентам одинаково? Если величина моего гонорара остается постоянной, значит ли это, что на каждом сеансе я испытываю одни и те же чувства? Мне очень хотелось донести до М., что отношения, складывающиеся между нами, не продаются за деньги, он оплачивает время, но не внимание, заботу и т.д.. Через некоторое время М. задал мне вопрос: продолжу ли я работать с ним, если он не будет мне платить? Подумав некоторое время, я сказал, что это будет зависеть от тех обстоятельств, в которых он окажется и тех причин, по которым не он будет платить, а так же от тех обстоятельств, в которых буду находиться я сам. За моим ответом последовал ряд фантазий М. на тему этих причин и обстоятельств: насколько сильно он будет нуждаться в психотерапии, будет ли он в затруднительном финансовом положении, или отказ платить будет лишь его прихоть, насколько мое финансовое положение позволит мне работать с ним бесплатно или за символическую плату и т.д.. В этих фантазиях появился я – другой человек, со своими потребностями, чувствами, которые приходится также принимать в расчет.
Заключение
Представленный в данной статье случай не является полным отчетом о психотерапевтической работе. Из клинического материала выбирались лишь отдельные фрагменты, которые должны послужить иллюстрацией идей, изложенных в статье. Очень большой пласт информации о том, как развивались отношения пациента за пределами кабинета, опущен. Но мне хотелось показать путь, пройденный М. в кабинете со своим психотерапевтом, путь от тревог и обесценивания, как способа справиться с тревогами, к способности справляться со своими страхами, рисковать, признавая значимость другого человека, принимая во внимание его внутренний мир.